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Olivier Roy
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Formulaire Patient / Patient Intake - Acupuncture Montréal Clinique Shanti Acupuncture in Montreal: Clinic Shanti, laclinique.net
11396
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Formulaire Patient / Patient Intake
Formulaire / Intake
Étape
1
de
5
20%
Nom / Last Name
Prénom/ First Name
Raison de Consultation / Consultation Reason
*
Courriel/Email
Infolettre oui ou non / Newsletter yes or no
Adresse/ Address
Téléphone/ Phone number
Code Postal / Postal Code
Ville / City
Date de naissance / Date of birth
Genre / Gender
Grandeur / Height
Poids / Weight
Diagnostic / Diagnosis
Cicatrice / Scar tissue
Chirurgies / Surgeries
Traumatisme/Trauma
Accidents
I.S.M.I.A.
Cochez/Check
Cochez/Check
Fièvre/Fever
Frisson/Chills
Diabète/Diabetes
Cholestérol/Cholesterol
Hypertension
Hypotension
Hyper ou Hypothyroïdie/Thyroid High Low
Addison
Phéochromocytome
Saignement/Bleeding
Périonite/Peritonitis
Étourdissement/Dizziness
Évanouissement/Fainting
Anémie/Anemia
Hypoglycémie/Low blood sugar
Pancréatite/Pancreatitis
Gastrite/Gastritis
Ulcère/Ulcer
Gastro-entérite/Enteritis
Calculs biliaires/Gall bladder calculus
Calculs urinaires/Bladder calculus
Vaginite/Vaginitis
Trouble menstruel/Menstrual problem
Dysménorrhée (S.P.M.)/Dysmenorrhea (P.M.S.)
Aménorrhée/Amenorrhea
Métrorragie/Metrorrhagia
Ménorragie/Menorrhagia
Infection urinaire/U.T.I.
Trouble de prostate/Prostate problem
Impuissance/Impotence
Parkinson
Alzheimer
Cancer
V.I.H., Sida/H.I.V.
M.T.S./S.T.M.
Sclérose en plaques/Multiple sclerosis
Trouble respiratoire/Respiratory problem
M.P.O.C.. Emphysème/Emphysema
Asthme/Asthma
Bronchite/Bronchitis
Pneumonie/Pneumonia
Maladie cardio-vasculaire/Vascular disease
Souffle au coeur/Heart murmur
Athérosclérose/Atherosclerosis
Insuffisance cardiaque/Cardiac insufficiency
Dépression/Depression
Trouble bipolaire/Bipolar disease
Trouble anxieux/Anxiety
Trouble de la personnalité/Personality disorder
Schizophrénie/Schizophrenia
Colite ulcéreuse/Ulcerative colitis
Valvule iléo-caécal/Ileocecal valve
Polypes/Polyps
Côlon irritable/I.B.S.
Hépatite/Hepatitis
Tuberculose/Tuberculosis
Scoliose/Scoliosis
Malformation congénitale/Congenital disorder
Retard de croisssance/Growth retardation
Retard d'apprentissage/Growth retardation
T.D.A.H./A.D.H.D.
Vieillissement prématuré/Premature aging
Alopécie/Alopecia
Trouble de peau/Skin problem
Acné/Acne
Ostéoporose/Osteoporosis
Trouble de coagulation/Coagulation disorder
Épilepsie/Epilepsy
Infections récurrentes/Recurrent infections
Laryngite/Laryngitis
Otite/Otitis
Ostéoporose/Osteoporosis
Trouble de coagulation/Coagulation disorder
Épilepsie/Epilepsy
Infections récurrentes/Recurrent infections
Laryngite/Laryngitis
Otite/Otitis
Sinusite/Sinusitis
Rhinite/Rhinitis
Allergie/Allergy
Problème oculaire/Eye problem
Tendinite/Tendinitis
Bursite/Bursitis
Arthrite/Arthritis
Goutte/Gout
Arthrose/Arthrosis
Bursite/Bursitis
Capsulite/Capsulitis
Foulure/Sprain
Tunnel carpien/Carpal tunnel
Inflammation
Douleur aiguë/Acute pain
Douleur chronique/Chronic pain
Arthrose/Arthrosis
Fasciite plantaire/Plantar fasciitis
Épicondylite/Epicondylitis
Ménopause/Menopause
Andropause
Autre, précisez/Other, give details
Précisez/Give details
Médicament/Medication
Antidouleur/Pain medication
Anti-inflammatoire/Anti-inflammatory
Hormones
Suppléments/Supplements
Plantes médicinales/Herbes
Alcool/Alcohol
Tabac/Tobacco
Cannabis
Café/Coffee
Autre/Other
Précisez (Nom/Dose) / Give details (Name/Dosage)
Cochez les symtômes/Check symptoms
Palpitations
Insomnie/Insomnia
Mauvaise mémoire/Bad memory
Bouche sèche/Dry mouth
Crise de panique/Panic attack
Oppression à la poitrine/Chest pressure, pain
Maux de tête/Headache
Visage rouge/Face flush
Sueurs froides/Cold sweats
Transpiration abondante/Hyperhidrosis
Pouls lent/Slow pulse
Pouls rapide/Fast pulse
Pouls irrégulier/Irregular pulse
Inconfort, noyau à la gorge/Throat discomfort
Irritabilité/Irritability
Colère/Anger
Réveil difficile/Difficulty upon waking up
Rêves récurrents/Recurrent dreams
Cauchemars/Nightmares
Goût amer/Bitter taste
Yeux rouges/Red eyes
Soupirs fréquents/Frequent sighings
Douleur aux flancs/Side pain
Spasmes, tics/Spasms, tics
Migraine
Stress important/Important stress
Goût pour saveurs acides/Acidic taste preference
Acidité gastrique/Gastric acidity
Fatigue
Essoufflement, souffle court/Short breath
Vertige/Vertigo
Transpiration spontanée le jour/Spontaneous day sweating
Engourdissements, perte de sensation/Numbness, loss of sensation
Teint pâle/Pale complexion
Réactions forte au soleil/Strong reaction to sun exposure
Sécheresse des yeux/Dry eyes
Baisse de vision le soir/Poor night vision
Baisse de vision récente/Recent vision loss
Intolérances, allergies alimentaires/Food intolerances, allergies
Avez-vous faim avant les repas?/Do you get hungry before meals?
Excès de sucre, gras, épices?/Excessive sugar, fat, spices intake?
Mucus (nez/nose, gorge/throat, selles/stools, organes génitaux/genitals
Bruits intestinaux/Intestinal noise
Ballonnements/Bloating
Douleur abdominale/Abdominal pain
Fatigue, incofort après le repas/Fatigue, discomfort after meals
Selles molles/Soft stools
Diarrhée/Diarrhea
Constipation
Selles difficiles à sortir/Difficult stools
Ecchymoses facilement/Easy bruising
Goût pour saveurs sucrées/Sweet taste preference
Ptose/Prolapse
Obésité, surpoids/Obesity, overweight
Soucis/Worries
Nausée, Vomissement/Nauseo, Vomiting
Hoquet, Reflux/Hiccup, Reflux
R.G.O./G.E.R.D.
Brûlement d'estomac/Heartburn
Problème de gencives/Gum disease
Haleine forte/Bad breath
Transpiration des paumes des mains+pieds /Sweaty hands and feet
Urines en petite quantité/Scanty urination
Urines douloureuses/Painful urination
Urines incomplètes/Incomplete urination
Selles sèches/Dry stools
Gorge sèche ou irritée/Dry or irritated throat
Soif la nuit/Night thirst
Soif le jour/Day thirst
Transpiration la nuit/Night sweats
Bouffées de chaleur le jour/Day hot flashes
Bouffées de chaleur la nuit/Night hot flashes
Perte de poids, maigreur/Weight loss
Frilosité, sensibilité au froid/Cold sensitivity
Sensibilité à l'humidité/Humidity sensitivity
Sensibilité au vent/Wind sensitivity
Pieds froids/Cold feet
Mains froides/Cold hands
Infertilité/Infertility
Urines fréquentes/Frequent urination
Urine abondante/Abundant (long) urination
Gouttes après les urines/Post urination losses
Incontinence
Urines la nuit/Night urination
Douleur au dos/Back pain
Douleur aux oreilles/Ear pain
Pertes de cheveux/Hair loss
Douleur ou inconfort aux os/Bone pain
Perte d'audition/Hearing loss
Acouphènes/Tinnitus
Douleur au genou/Knee pain
Goût pour les saveurs salés/Salty taste preference
Peurs/Fears
Toux/Cough
Inspiration difficile/Difficulty upon inhaling
Expiration difficile/Difficulty upon exhaling
Bruits respiratoires/Wheezing
Allergies saisonnières/Seasonal allergies
Congestion nasale/Sinus congestion
Grippes, rhumes fréquents/Frequent flus and colds
Tristesse/Sadness
Dépression saisonnière/Seasonal affective disorder
Goût pour les saveurs piquantes/Spicy taste preference
Autres, précisez/Other, give details
Autres, précisez/Other, give details
Un « OUI » à un seul des symptômes suivants EXIGE le report d’un rendez-vous. J'ai compris:
Un « OUI » à un seul des symptômes suivants EXIGE le report d’un rendez-vous. J'ai compris:
Oui
Non
Avez-vous la sensation d’être fiévreux, d’avoir des frissons comme lors d’une grippe, de la fièvre (température buccale de 38,1 °C [100,6 °F) ?
Avez-vous la sensation d’être fiévreux, d’avoir des frissons comme lors d’une grippe, de la fièvre (température buccale de 38,1 °C [100,6 °F) ?
Oui
Non
Avez-vous une toux récente ou une toux chronique aggravée depuis peu ?
Avez-vous une toux récente ou une toux chronique aggravée depuis peu ?
Oui
Non
Avez-vous une perte soudaine de l’odorat sans congestion nasale, avec ou sans perte de goût ?
Avez-vous une perte soudaine de l’odorat sans congestion nasale, avec ou sans perte de goût ?
Oui
Non
Avez-vous de la difficulté à respirer ou êtes-vous essoufflé ?
Avez-vous de la difficulté à respirer ou êtes-vous essoufflé ?
Oui
Non
Avez-vous mal à la gorge ?
Avez-vous mal à la gorge ?
Oui
Non
Avez-vous le nez qui coule ou une congestion nasale (de cause inconnue) ?
Avez-vous le nez qui coule ou une congestion nasale (de cause inconnue) ?
Oui
Non
Avez-vous reçu la consigne de vous placer en isolement préventif (ex. : retour d’un voyage à l’international, contact avec un cas confirmé de COVID-19) ?
Avez-vous reçu la consigne de vous placer en isolement préventif (ex. : retour d’un voyage à l’international, contact avec un cas confirmé de COVID-19) ?
Oui
Non
Un « OUI » à au moins 2 des symptômes suivants EXIGE le report d’un rendez-vous. J'ai compris
Un « OUI » à au moins 2 des symptômes suivants EXIGE le report d’un rendez-vous. J'ai compris
Oui
Non
Mal de ventre
Mal de ventre
Oui
Non
Diarrhées
Diarrhées
Oui
Non
Nausées ou vomissements
Nausées ou vomissements
Oui
Non
Fatigue intense ou inhabituelle
Fatigue intense ou inhabituelle
Oui
Non
Perte d’appétit importante
Perte d’appétit importante
Oui
Non
Douleurs musculaires généralisées ou courbatures inhabituelles
Douleurs musculaires généralisées ou courbatures inhabituelles
Oui
Non
Mal de tête inhabituel
Mal de tête inhabituel
Oui
Non
Si vous avez répondu NON à toutes ces questions, l’acupuncteur(e) peut procéder au traitement. Dans le cas contraire 1. Reportez votre rendez-vous ; 2. Retournez à votre domicile ; 3. Contactez le 1 877 644-4545.
Si vous avez répondu NON à toutes ces questions, l’acupuncteur(e) peut procéder au traitement. Dans le cas contraire 1. Reportez votre rendez-vous ; 2. Retournez à votre domicile ; 3. Contactez le 1 877 644-4545.
Nom du patient : _______________________________________________
Nom du patient : _______________________________________________
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