Acupuncture et fertilité : les fausses nouvelles au sujet de l’acupuncture

24 Mai Acupuncture et fertilité : les fausses nouvelles au sujet de l’acupuncture

Acupuncture et fertilité

Plusieurs articles à saveur sensationnaliste sont parus au sujet de l’acupuncture dernièrement pour rapporter les résultats d’un essai clinique ayant évalué l’efficacité de l’acupuncture en fertilité comme complément à la fécondation in vitro.

Prenons en exemple la conclusion à laquelle le journaliste du Soleil (1) arrive: « L’acupuncture, ça ne fonctionne pas pour tomber enceinte. Ce n’est rien qu’un placebo »

Selon les auteurs de l’étude citée sur plusieurs tribunes, un tel essai serait pertinent car les données au sujet du traitement complémentaire par acupuncture pour les femmes complétant la fécondation in vitro sont encore controversées. Déconstruisons maintenant la prémisse de cette publication qui arrive à une conclusion négative en ce qui a trait le traitement d’acupuncture en complément à la FIV au moment de la stimulation ovarienne ainsi qu’au moment du transfert d’embryons.

Conflits d’intérêts déclarés

Parmi les auteurs impiqués, le Dr. Chapman a rapporté détenir des parts dans une clinique de FIV, tandis que le Dr. Norman a déclaré qu’il détenait également des parts dans une compagnie de FIV: Fertility SA. Pour sa part, le Dr. Johnson a déclaré recevoir des montants personnels de Guerbet et Vifor Pharma, du support non financier de Bayer Pharma, Merck-Serono, Merck Sharp & Dohme, ainsi que des subventions de AbbVie…

Les profits potentiels sont donc présents, puisque les protocoles  FIV sont dispendieux.  Le marché global de la FIV est évaluée autour de 14 milliards en date de 2016.

Peu importe les résultats de cet essai, il y a aura des couples qui continueront à faire de l’acupuncture pour favoriser leur fertilité. Dans certains cas, ces couples ne feront que de l’acupuncture (2) (3)   (sans FIV) D’autres ne feront rien du tout et attendront que la nature opère.

Ce sont ces secteurs du marché qui sont à convaincre pour l’industrie de la procréation assistée par FIV. Bien que l’acupuncture soit mentionnée comme approche pour réduire le stress sur le site de la clinique Fertility SA, la mention faite quant à son utilité pour la fertilité y est émoussée.

Le défi d’arriver à un véritable groupe contrôle⚖

La recherche en acupuncture pose plusieurs défis, le plus important étant celui que pose la modélisation d’un groupe contrôle..qui demeurera, effectivement, un groupe contrôle.

Mais qu’est-ce qu’un groupe contrôle? Il s’agit d’un ensemble d’individus qui n’ont pas été concernés par la manipulation d’une variable, celle-ci étant l’objet de l’étude.

Le groupe contrôle est donc comparé au groupe expérimental qui, lui, a subi la manipulation, afin de déterminer les effets de cette manipulation. Le groupe contrôle est aussi appelé groupe témoin. Il sert donc de comparatif et on le considère inerte par définition. Ce qui veut dire qu’il ne peut pas être influencé par la variable à l’étude pour servir de comparatif.

D’entrée de jeu, le fait d’utiliser un groupe comparatif qui ne reçoit pas de traitement en tant que tel est usuel pour mener une investigation concernant une intervention -à l’instar d’une médication, pour lequel on utilise un placebo- cependant, ce modèle d’étude peut rendre le recrutement de participant difficile et fait en sorte que ceux qui sont classés dans le groupe « liste d’attente » abandonnent souvent l’étude par perte d’intérêts, ce qui complique aussi l’interprétation des résultats d’une étude utilisant ce modèle particulier.

Reste qu’un groupe contrôle ne recevant pas de soins d’acupuncture n’a pas été comparé aux groupes « acupuncture » dans cette publication. On a plutôt misé sur la tentative de créer une acupuncture « placebo »: pourtant, la crédibilité de l’outil Park a sérieusement été remis en question en tant que placebo.

Le placebo utilisé pour le groupe contrôle n’était donc probablement pas inerte. En effet, les auteurs l’admettent d’emblée dans la publication.

« Une méta-analyse récente examinant les outils placebo comme méthode de contrôle dans les essais cliniques en acupuncture a déterminé que ces outils ne sont pas nécessairement des contrôles inertes. »  -Citation de la publication de Caroline Smith et al.

Prenons notamment en exemple qu’il aurait été démontré que la fausse acupuncture utilisée comme groupe contrôle pourrait activer des fibres amyéliniques de groupe C, ce qui rendrait ces « groupes contrôles » actifs, donc insignifiant comme comparatif, pour les applications de l’acupuncture étudiant des douleurs aux composantes affectives marquées.(4)

Le modèle d’étude de l’essai en question ici n’utilisait ni une aiguille en tant que telle ni des points d’acupuncture spécifiquement répertoriés comme tels. Il vaudrait donc mieux de comparer ce groupe contrôle appelé maladroitement « fausse acupuncture » à un groupe ayant reçu une forme d’acupression de type non spécifique.

Or, on sait que l’acupression aurait aussi été considérée comparable à l’acupuncture pour certaines applications, notamment dans le cas des dysménorrhées (5)  Le journal d’obstétrique et de gynécologie du Canada recommande d’ailleurs l’acupression dans la prise en charge des nausées et vomissements de grossesse, une condition fréquemment traité en acupuncture, une des indications pour lesquelles l’OMS a statué positivement sur l’efficacité de l’acupuncture.(6)  Ceci suggère d’autant plus la difficulté rencontrée par les auteurs de bien cerner un groupe contrôle adéquat.

Pour illustrer l’activité bien documentée du groupe « contrôle » utilisé en recherche sur l’acupuncture, notons qu’un autre essai mené en 2009 aurait même rapporté un taux de succès supérieur pour l’acupuncture placebo que pour la vraie acupuncture. (7) Encore un autre, mené en 2010 celui-ci, rapportait des données semblables: c’est-à-dire un taux de succès supérieur à l’acupuncture placebo vs la vraie acupuncture, mais aussi un taux de succès supérieure de l’acupuncture placebo vs pas de traitement d’acupuncture du tout en complémentarité à un protocole d’embryon gelés décongelés puis transférés.

Faiblesses méthodologiques

Revenons aux faiblesses méthodologiques de l’étude de Caroline A. Smith et al. en particulier, dont les résultats ont été rapportés dans un style pamphlétaire par plusieurs quotidiens.

Quoique d’autres essais randomisés (13)(14) auraient permis d’arriver à des résultats positifs en appliquant un protocole minimaliste semblable à celui mis à l’épreuve, le nombre de traitements d’acupuncture administrés peut être considéré faible et le temps de suivi total court…

Quelques considérations cliniques

En général un premier traitement d’acupuncture aurait été proposé dans le protocole de l’essai entre le 6e et le 8e jour et 2 autres traitements ont été proposés avant et après le transfert d’embryons.  La majorité, soit 65% des femmes, ont adhéré au protocole des 3 traitements d’acupuncture. Il y aurait tout de même eu 25% des femmes n’ayant reçu..qu’un seul traitement d’acupuncture! En tant qu’acupuncteur oeuvrant en pratique clinique depuis 11 ans à temps plein, je peux vous assurer qu’un seul traitement d’acupuncture est cliniquement insignifiant comme intervention dans l’application qui nous occupe ici.

En pratique clinique normale, un plan de traitement plus exhaustif aurait été proposé aux patientes. Pour donner une idée, je propose en général un suivi sur 3 mois préalablement au protocole FIV, auquel s’ajoutent les 2 séances pré et post-transfert. Ceci est basé sur des pratiques courantes en la matière.  Donc, le protocole de l’essai clinique consisterait à avoir administré, dans le meilleur des cas, de 12,5 à 25% de la « dose » normale couramment recommandée, et, dans le pire des cas, de 4,16% à 8,3%  de cette même « dose » normale recommandée.(8)

Par analogie, sauterait-on aux conclusions après avoir testé l’administration de 4 à 25% de la dose d’un produit pharmacologique lors d’une étude clinique?

Pour compléter un cycle complet de circulation dans le système des méridiens, un temps de rétention des aiguilles de 27 minutes minimum, bien précisément, serait à préconiser pour respecter de bonnes pratiques cliniques. Le protocole mis à l’épreuve dans l’essai a appliqué un temps de rétention des aiguilles de 25 minutes.

Pourtant, l’attention au détail est important en pratique clinique. D’autant plus que le traitement d’acupuncture ciblant la fertilité s’adresse aux biorythmes. Le timing des traitements dans le cycle compte. La fréquence des traitements compte. La durée des traitements compte.

Les points choisis auraient respecté la méthode du diagnostic différentiel utilisé en MTC. Ceci est à la fois un point fort et un point faible de la méthodologie. Un point fort si, l’effet du traitement était finalement spécifique à des sites spécifiques de biostimulation, ce qui serait effectivement le cas pour certaines applications. Cependant, les différents points choisis chez les différentes patientes ajoutent des variables qui ne sont pas contrôlées dans l’analyse.

Aussi, les acupuncteurs ayant administré les traitements d’acupuncture au cours de l’essai  auraient été admis suite à un minimum de 2 ans d’expérience clinique. S’agissait-il d’experts dans ce domaine de soins d’acupuncture précisément? Les auteurs ne le précisent pas.

Notons également que les stades de transfert d’embryons n’étaient pas équilibrés parmi les groupes à l’étude, le groupe « fausse acupuncture » ayant été exposé à un plus grand nombre de transferts au stade blastocyte.

Soulevons maintenant les points forts de la publication de Caroline Smith et al.

« Les conclusions de notre essai concordent avec une directive clinique récente de l’American Society for Reproductive Medicine ainsi que 2 méta-analyses (15)(16) ayant démontré que l’acupuncture comparée à l’acupuncture placebo administrée autour de la période de stimulation ovarienne et du transfert n’augmente pas le taux des naissances lors des protocoles de FIV. »

Une force de cette étude est son échantillonage considérable. 424 femmes dans chacun des 2 groupes, avec une bonne rétention des participantes -824/848- dont 809 ont pu servir à l’analyse primaire. Aussi, les suivis ont été effectués dans de multiples centres -16 au total à travers l’Australie et la Nouvelle-Zélande-

Les points choisis auraient respecté la méthode du diagnostic différentiel utilisée en MTC. Ceci reflète une réalité clinique importante qui est souvent obnubilée dans les protocoles de recherche en acupuncture puisque ce serait souvent considéré comme un défaut de méthodologie, tel que décrit plus haut. Cependant, le fait de traiter les patients dans l’esprit du « sur mesure » reflète plus fidèlement ce qui se passe en réalité en pratique clinique de l’acupuncture.

La réaction de qi était recherchée à l’aiguille dans le groupe verum (vraie acupuncture) Cela présuppose que les points d’acupuncture ont bel et bien été stimulés à l’aiguille d’acupuncture selon de bonnes pratiques cliniques.

Un peu de lecture supplémentaire

Voici 2 essais cliniques ayant mené à des conclusions positives quant à l’utilisation de l’acupuncture pour améliorer les taux de succès de la FIV

Influence of acupuncture on the pregnancy rate in patients who undergo assisted reproduction therapy (13)

Effect of acupuncture on the outcome of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection: a randomized, prospective, controlled clinical study (17)

Finalement, l’acupuncture n’est pas un placebo. Il est difficile de tenir des allégations bien précises à l’heure actuelle en ce qui a trait l’accompagnement par acupuncture au protocole FIV. De meilleures protocoles de recherche permettront possiblement de revenir aux conclusions positives soulevées initialement en ce qui concerne l’acupuncture intégrée à la FIV.

Nous sommes limités dans notre faculté d’étudier l’acupuncture en utilisant la méthode expérimentale. C’est d’ailleurs le cas pour n’importe quelle intervention, qui représente par définition une infinité de variables incontrôlables dans le cadre du paradigme de l’essai randomisé contrôlé.

Acupuncture , fertilité et périnatalité

L’acupuncture sera encore appelée à continuer de jouer un rôle significatif pour plusieurs applications en fertilité et périnatalité, ne serait-ce qu’en tant que solution non pharmacologique de choix au stress vécue par les femmes durant le processus de la FIV, (9) ou comme solution intégrative pour favoriser la maturation du col de l’utérus, ou encore les douleurs aux dos et les douleurs pelviennes de la grossesse, ainsi que les douleurs liées à l’accouchement(18), entres autres…

Mais n’oublions surtout pas: La fertilité de l’homme!

On parle souvent de la femme lorsqu’il vient question de fertilité. Cependant, on sait que les résultats de spermogrammes seraient en chute libre en Amérique du Nord, en Europe, en Australie et en Nouvelle-Zélande.(10) 

Les données recensés jusqu’en 2011 démontrent qu’il y aurait eu un déclin de 52% en concentration de spermatozoïdes et une diminution de 59% dans le dénombrement total de spermatozoïdes sur une période de 40 ans.

La bonne nouvelle: des essais cliniques ont démontré que l’acupuncture pourrait permettre dans certains cas une augmentation de la concentration et de la motilité des spermatozoides chez l’homme.(11) (12) 

Déclaration de conflits d’intérêts

Olivier Roy pratique l’acupuncture en pratique privée depuis 11 ans. L’acupuncture comme complément à la FIV représente une part minoritaire de sa pratique. Conséquemment le fait que l’acupuncture comme complément à la procréation assistée continue à être utilisée ou non par la population ne changerait rien à sa qualité de vie.

Montréal, Mai 2018

RÉFÉRENCES

(1) L’acupuncture pour tomber enceinte? Jean François Cliche, Le Soleil 15 mai 2018

(2) Prior to Conception: The Role of an Acupuncture Protocol in Improving Women’s Reproductive Functioning Assessed by a Pilot Pragmatic Randomised Controlled Trial. Evid Based Complement Alternat Med. 2016 , Cochrane s et al.

(3) In-Vitro Fertilization (IVF) Market Size, Share & Trends Analysis Report By Instrument (Culture Media, Capital Equipment, IVF Disposable Devices), By Region And Segment Forecasts, 2012 – 2022

(4)  Are minimal, superficial or sham acupuncture procedures acceptable as inert placebo controls? Lund I1, Lundeberg T. Acupunct Med. 2006 Mar;24(1):13-5.

(5)  Effects of SP6 acupressure on pain and menstrual distress in young women with dysmenorrhea. Wong CL1, Lai KY, Tse HM. Complement Ther Clin Pract. 2010 May;16(2):64-9. doi: 10.1016/j.ctcp.2009.10.002. Epub 2009 Nov 14.

(6) Prise en charge des nausées et vomissements de la grossesse December 2016Volume 38, Issue 12, Pages 1138–1149,  Kim Campbell et al.

(7) A randomized double blind comparison of real and placebo acupuncture in IVF treatment. Hum Reprod. 2009 Feb;24(2):341-8. doi: 10.1093/humrep/den380. Epub 2008 Oct 21. So EW et al. 

(8) Acupuncture ‘dose’ (number of treatments) and insurance benefits in the USA, Natalie A Schwehr et al

(9) AJACM, Vol.9, Issue1, 2014 p5-12

(10) Temporal trends in sperm count: a systematic review and meta-regression analysis, Human Reproduction Update, Volume 23, Issue 6, 1 November 2017, Pages 646–659, Hagai Levine et al,

(11)  Success of acupuncture treatment in patients with initially low sperm output is associated with a decrease in scrotal skin temperature. Asian J Androl. 2009 Mar;11(2):200-8. doi: 10.1038/aja.2008.4. Epub 2009 Jan 5. Siterman S et al.

(12)  Randomised clinical trial of comparing effects of acupuncture and varicocelectomy on sperm parameters in infertile varicocele patients. Andrologia. 2016 Dec;48(10):1080-1085. doi: 10.1111/and.12541. Epub 2016 Jan 21. Kucuk EV et al.

(13) Influence of acupuncture on the pregnancy rate in patients who undergo assisted reproduction therapy. Paulus WE et al. Fertil Steril. 2002 Apr;77(4):721-4.

(14) Acupuncture on the day of embryo transfer significantly improves the reproductive outcome in infertile women: a prospective, randomized trial. Westergaard LG et al., Fertil Steril. 2006 May;85(5):1341-6. Epub 2006 Apr 5.

(15) The effects of acupuncture on rates of clinical pregnancy among women undergoing in vitro fertilization: a systematic review and meta-analysis. Manheimer E et al. Hum Reprod Update. 2013 Nov-Dec;19(6):696-713

(16) Acupuncture and assisted reproductive technology. Cheong YC et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 26;(7):CD006920

(17) Effect of acupuncture on the outcome of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection: a randomized, prospective, controlled clinical study. Dieterle S, Fertil Steril. 2006 May;85(5):1347-51. Epub 2006 Apr 17.

(18)  The Acupuncture Evidence Project A Comparative Literature Review John McDonald Stephen Janz January 2017, Commissioned by Australian Acupuncture and Chinese Medicine Association Ltd. Cette importante revue de littérature a accordé la cote d’effet potentiel positif de l’acupuncture pour les douleurs aux dos et les douleurs pelviennes de la grossesse, ainsi que les douleurs liées à l’accouchement.